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1. Di essere iscritto all’Associazione Manageritalia: Seleziona MANAGERITALIA CAMPANIA MANAGERITALIA EMILIA ROMAGNA MANAGERITALIA FRIULI VENEZIA GIULIA MANAGERITALIA LAZIO, ABRUZZO, MOLISE, SARDEGNA E UMBRIA MANAGERITALIA LIGURIA MANAGERITALIA LOMBARDIA MANAGERITALIA MARCHE MANAGERITALIA PIEMONTE E VALLE D'AOSTA MANAGERITALIA PUGLIA, CALABRIA E BASILICATA MANAGERITALIA SICILIA MANAGERITALIA TOSCANA MANAGERITALIA TRENTINO ALTO ADIGE MANAGERITALIA VENETO e di impegnarsi ad osservare le norme dello Statuto e Regolamento;
2. Di aver letto l'informativa e acconsentire al trattamento dei dati personali (Regolamento UE 2016/679);
3. Di aver preso atto della decorrenza dell’iscrizione alla Cassa e delle coperture assicurative come previsto nel Regolamento (primo giorno del mese successivo al pagamento del contributo dovuto).
4. Di impegnarsi a provvedere al versamento di quanto necessario per l’attivazione del piano sanitario e per i rinnovi successivi.
5. Dichiara inoltre che:
   
   NON INTENDE inserire nella garanzia assicurativa il proprio nucleo familiare (inteso come: coniuge / convivente more uxorio – figli, conforme al nucleo familiare assistito dal FASDAC).
   INTENDE inserire nella garanzia assicurativa il proprio nucleo familiare (inteso come: coniuge / convivente more uxorio – figli, conforme al nucleo familiare assistito dal FASDAC), come riportato dall’elenco posto a tergo, accollandosi l’onere di provvedere al versamento dei relativi contributi
   Aggiungi un Familiare
   
   
6. Autorizza la Cassa a verificare l’effettiva iscrizione a Manageritalia
7. Richiede l’attivazione del piano sanitario nella forma:
   COMPLETA (ricoveri + specialistiche + alta specializzazione + odontoiatria + assistenza)
   COMPLETA ESCLUSE LE CURE DENTARIE (ricoveri + specialistiche + alta specializzazione + assistenza)

   ---

   CONTRIBUTO ANNUO (Pagamento in rate TRIMESTRALI)

   Integrazione al 50%

   Solo Titolare 1.121 €

   Nucleo Familiare 2 persone titolare più 1 familiare 1.598 €

   Nucleo Familiare 3 o più persone titolare più 2 o più familiari 3.197 €

   Integrazione al 75%

   Solo Titolare 1.398 €

   Nucleo Familiare 2 persone titolare più 1 familiare 1.973 €

   Nucleo Familiare 3 o più persone titolare più 2 o più familiari 3.945 €

   ---

   CONTRIBUTO ANNUO (Pagamento in rate TRIMESTRALI)

   Integrazione al 50%

   Solo Titolare 797 €

   Nucleo Familiare 2 persone titolare più 1 familiare 1.115 €

   Nucleo Familiare 3 o più persone titolare più 2 o più familiari 2.230 €

   Integrazione al 75%

   Solo Titolare 975 €

   Nucleo Familiare 2 persone titolare più 1 familiare 1.342 €

   Nucleo Familiare 3 o più persone titolare più 2 o più familiari 2.683 €

Il/la sottoscritto/a è consapevole che l’attivazione del piano sanitario #SempreinSalute - Integrativa Fasdac Completa avverrà esclusivamente dopo la conclusione dell’iter di approvazione della domanda, della conferma dell’accettazione dell’iscrizione e del pagamento del contributo.

Il/la sottoscritto/a autorizza l’addebito in c/c del suddetto contributo e a questo scopo allega il modulo SDD debitamente compilato e sottoscritto.