Nome*

1. Di essere familiare dell’Associato Manageritalia:
   
   Nome genitore dirigente associato a Manageritalia*

   Cognome genitore dirigente associato a Manageritalia*
   iscritto all’associazione Manageritalia: Seleziona MANAGERITALIA CAMPANIA MANAGERITALIA EMILIA ROMAGNA MANAGERITALIA FRIULI VENEZIA GIULIA MANAGERITALIA LAZIO, ABRUZZO, MOLISE, SARDEGNA E UMBRIA MANAGERITALIA LIGURIA MANAGERITALIA LOMBARDIA MANAGERITALIA MARCHE MANAGERITALIA PIEMONTE E VALLE D'AOSTA MANAGERITALIA PUGLIA, CALABRIA E BASILICATA MANAGERITALIA SICILIA MANAGERITALIA TOSCANA MANAGERITALIA TRENTINO ALTO ADIGE MANAGERITALIA VENETO e di impegnarsi ad osservare le norme dello Statuto e Regolamento;
2. Di aver letto l'informativa e acconsentire al trattamento dei dati personali (Regolamento UE 2016/679);
3. Di aver preso atto della decorrenza dell’iscrizione alla Cassa e delle coperture assicurative come previsto nel Regolamento (primo giorno del mese successivo al pagamento del contributo dovuto).
4. Di impegnarsi a provvedere al versamento di quanto necessario per l’attivazione del piano sanitario e per i rinnovi successivi.
5. Dichiara inoltre che:
   
   NON INTENDE inserire nella garanzia assicurativa il proprio nucleo familiare.
   INTENDE inserire nella garanzia assicurativa il proprio nucleo familiare, come riportato dall’elenco posto a tergo, accollandosi l’onere di provvedere al versamento dei relativi contributi
   Aggiungi un Familiare
   
   
6. Altre coperture
   HA altre coperture assicurative per il medesimo rischio
   NON HA altre coperture assicurative per il medesimo rischio
7. Autorizza la Cassa a verificare l’effettiva iscrizione del Genitore a Manageritalia
8. Autorizza la Cassa a verificare presso il Fondo FASDAC la data di cessazione dello status di Assistito.
9. Richiede l’attivazione del piano sanitario nella forma:
   COMPLETA (ricoveri + specialistiche + alta specializzazione + odontoiatria + assistenza)
   COMPLETA ESCLUSE LE CURE DENTARIE (ricoveri + specialistiche + alta specializzazione + assistenza)

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   CONTRIBUTO ANNUO (Pagamento in rate TRIMESTRALI)

   Solo Titolare 1.080 €

   Titolare + nucleo familiare 1.802 €

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   CONTRIBUTO ANNUO (Pagamento in rate TRIMESTRALI)

   Solo Titolare 834 €

   Titolare + nucleo familiare 1.550 €

Il/la sottoscritto/a è consapevole che l’attivazione del piano sanitario #SempreinSalute - Copertura Completa Figli dei Dirigenti avverrà esclusivamente dopo la conclusione dell’iter di approvazione della domanda, della conferma dell’accettazione dell’iscrizione e del pagamento del contributo.

Il/la sottoscritto/a autorizza l’addebito in c/c del suddetto contributo e a questo scopo allega il modulo SDD debitamente compilato e sottoscritto.